Disminución del contenido de potasio en la leche materna y sucedáneos

La hiperkalemia corresponde a un desequilibrio hidroelectrolítico causado por la elevación de potasio en sangre por encima de los 5mEq/L, lo que puede manifestarse a través de arritmia cardiaca e incluso de paro cardiorespiratorio (1). 

La hiperkalemia en lactantes se define con los valores de referencia (2):

La enfermedad renal es una de las principales causas de hiperkalemia y aunque en pediatría los datos se encuentran limitados, se estima una incidencia de 1 a 3 lactantes por millón y una prevalencia de 15 a 16 lactantes por millón (3). 

Dada la importancia de controlar la concentración de potasio en sangre por su impacto en la salud se han desarrollado distintas estrategias, entre ellas, alimentación libre de alimentos fuente de potasio, uso de quelantes, diuréticos, diálisis y las resinas de intercambio iónico. (4). 

El sulfonato de poliestireno de sodio es una resina que pertenece al grupo de medicamentos utilizados para la hiperkalemia, cuyo mecanismo de acción consiste en el intercambio de iones, sodio por potasio, que tiene lugar en la mucosa intestinal a través de un proceso osmótico, donde un gramo de resina aporta 4,1 mEq de sodio y liga 1 mEq de potasio, calcio, magnesio y hierro, otorgando una reducción aproximada al 24% del valor del potasio sérico con cambios cuantificables desde los 30 minutos posteriores a la administración, la cual puede ser oral, rectal y directa a los alimentos, con usos que datan desde hace más de 20 años (5) y se encuentra aprobado por la FDA (6). 

En lactantes la vía rectal puede aumentar el riesgo de enterocolitis necrosante (7), por tanto se sugiere el uso de la resina directamente en la leche materna que constituye el mejor alimento o en su defecto los sucedáneos.

No se considera una alimentación restrictiva en potasio para la madre lactante, ya que el análisis de la leche materna identificó que minerales como el potasio no varían según la calidad de la dieta de la madre (1). Estimando los siguientes aportes (8):

Si bien existen fórmulas infantiles en el mercado diseñadas para el lactante con enfermedad renal, cuyo contenido de potasio, fósforo y proteína han sido modificados, no siempre están disponibles o presentan un elevado costo, y se resalta que no supera la calidad de la leche materna. 

A Continuación se listan los aportes de potasio de algunas fórmulas infantiles que pueden ser considerados a la hora de elegir (cuando la leche materna no sea posible) y sin limitarse únicamente al análisis del contenido de este mineral, pues es de importancia aspectos como: ser libres de azúcares adicionados, tolerancia y balance de demás nutrientes.

Aporte de potasio por 30ml de fórmula infantil

Los pasos para lograr la disminución de potasio en la leche materna o sucedáneos a partir de sulfonato de poliestireno de sodio son:

1. Tomar el volumen de leche materna o su sucedáneo de la misma en su defecto y adicionar una dosis de SPS (entre 0,3 y 1,0 g/Meq de K) (9).
2. Agitar la mezcla durante 2 minutos
3. Refrigerar la mezcla durante 30 - 120 minutos, permitiendo la decantación (9).
4. Ofrecer el líquido no decantado.

Debe considerarse el volumen perdido por decantación, aproximadamente 20 ml, cuidando no ofrecer este producto al lactante, ya que puede presentar impurezas, las más conocidas en el caso del SPS son estireno, divinil benceno, naftaleno y etilvinilbenceno, los dos primeros asociados a cáncer y toxicidad respectivamente (10), sin embargo los actuales métodos industriales han limitado su contenido, haciéndolas más seguras (10).

Su administración cuenta con dos interacciones metabólicas de interés, el intercambio que sucede entre el potasio y el sodio, obteniendo un aumento de los niveles de sodio, que podría desencadenar aumento de la tensión arterial; y su unión al calcio que limita el aprovechamiento biológico de este mineral (5).

Considerando las situaciones anteriores en algunos casos resulta más aconsejable el uso de un polímero fijador de potasio libre de sodio, donde el intercambio es de calcio por potasio evitando la hipernatremia e hipocalcemia(5). Sin embargo cabe destacar que el estudio de Chadha y cols ilustra cómo el SPS en una concentración menor al 50% logra reducir 61% en comparación al polímero libre de sodio que reduce el 22%.

En todo caso se recomienda monitoreo de los valores de calcio sérico para considerar la necesidad de suplementar.

Se identificó interacción farmacológica al ser administrado en conjunto con laxantes y antiácidos donadores de cationes como el hidróxido de magnesio, aluminio o calcio aumenta el riesgo de alcalosis metabólica, por lo que se recomienda que cuenten con un intervalo de al menos 3 horas. 

Dentro de las complicaciones asociadas al uso de la resina se encuentran de tipo gastrointestinal como náuseas, emesis, distensión y estreñimiento; frente a algunas mas complejas como la necrosis intestinal, evidenciada como se menciono ante la administracion de forma anal en altas dosis (7).

Las resinas de intercambio iónico a base de sodio se encuentran contraindicadas en hipernatremia, obstrucción intestinal, hipertensión arterial, hipokalemia e hiperkalemia severa.

Referencias bibliográficas

1. Andrea Gila.(2021). Composición de la leche materna en el primer mes de lactancia influencia de factores maternos y neonatales. https://repositorio.uam.es/handle/10486/696535
2. Anita Fernandez. Hiperkalemia en neonatos. Unidad de neonatología HBLT. [Internet] http://manuelosses.cl/BNN/docencia/1Hiperkalemia.pdf
3. Michelle Lópezguero. Epidemiological and demographic study of the outpatient Pediatric Nephrology service. Rev Cubana Pediatr. 2018;90(1).
4. Juan José López Pérez Fabio Lancheros Naranjo Angelica María Daza Coronado. Trastornos del potasio en pediatría, aproximaciones para su diagnóstico y su manejo. Secretaria de Salud Sur E.S.E. 2021. [Internet] https://www.subredsur.gov.co/sites/default/files/gestionConocimiento/Documento%20de%20trabajo%20Trastornos%20del%20%20Potasio-VERSION%20FINAL%20.pdf
5. V. Chadha y Cols. (2020). Patiromer vs. sodium polystyrene sulfonate: comparison of potassium binding efficacy and impact on sodium, calcium, and magnesium content of infant milk formula Similac pm 60:40. Kidney International Reports 5,3 p31.
6. Sajedur Rahman y Rachana Marathi. (2021). Sodium Polystyrene Sulfonate. [Internet] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559206/.
7. Kirsten Thompson, Joseph Flynn, Daryl Okamura, Li Zhou, Pretreatment of Formula or Expressed Breast Milk With Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate®) as a Treatment for Hyperkalemia in Infants With Acute or Chronic Renal Insufficiency. Journal of Renal Nutrition,  23 (5); 333-339, 2013.
8. Rocío Zamanillo. (2016). Estudio nutrigenómico del potencial impacto de la dieta sobre la composición de la leche materna y desarrollo del neonato. Tesis doctoral, Universitat de les Illes Balears. http://hdl.handle.net/11201/146409
9. Paloian, N.J., Bowman, B. & Bartosh, S.M. Treatment of infant formula with patiromer dose dependently decreases potassium concentration. Pediatr Nephrol 34, 1395–1401 (2019). 
10. Pushpavati Zinjad y Cols. (2020). Development and validation of HPLC-UV method for the quantitative analysis of carcinogenic organic impurities and its isomers in the sodium polystyrene sulfonate polymer. Acta Chromatographica, 33 2, 162–169.
11. Patricia Mena y Marcela Milad. (1998). Variaciones en la composición nutricional de la leche materna. Algunos aspectos de importancia clínica. Rev. Chil. Pediatr. 69 (3); 116-121.
12. Aurora Lázaro y Juan  Marín. (2007). Alimentación del lactante sano. BVS Uruguay ID: lis-14377.