Resumen de la resolución 2350 de 2020: Por la cual se adopta el lineamiento técnico para el manejo integral de atención a la desnutrición aguda moderada y severa, en niños de 0 a 59 meses de edad y se dictan otras disposiciones

Ministerio de salud y protección social

17 Diciembre 2020

(DEROGA 5406 DE 2015)

Esta resolución surge del reconocimiento de la desnutrición aguda en niños y niñas menores de 5 años como una urgencia vital que requiere identificación temprana e inicio de acciones de corrección oportunas desde el lugar de la identificación, mitigando acciones incorrectas dentro de la práctica clínica asociadas a muerte como lo son:

* Intentar la normalización de alteraciones tisulares y bioquímicas en poco tiempo a través de: 

• Uso de diuréticos para edemas
• Suplementación con hierro en la fase inicial
• Albumina pura a presión oncótica
• No reconocer aspectos de interés como el síndrome de realimentación o procesos infecciosos.
• Entre los hallazgos del síndrome de realimentación se encuentran:

• • Retención de sodio y agua, edema, congestión cardiaca
  • Hipokalemia
  • Hipofosfatemia
  • Hipomagnesemia
  • Depleción de las reservas de tiamina

• Prácticas nutricionales inadecuadas como: 
• Plan orientado a ganancia de peso  rápida
• Diluir FTLC
• Iniciar alimentación rápidamente
• Ofrecer leche de vaca menores de 12 meses
• Ofrecer jugos, caldos, sopas y alimentos de baja densidad calórica.

Alcance

Los manejos a continuación descritos incluyen a todos los niños y niñas de 0 a 59 meses de edad con desnutrición aguda moderada o severa de etiología primaria asociada o no a infecciones recurrentes.

La clasificación nutricional de desnutrición aguda moderada o severa seguirá realizándose con el indicador Peso/Talla interpretado conforme los rangos establecidos en la Resolución 2465 de 2016.

Se debe considerar atención con enfoque diferencial para los niños y niñas pertenecientes a población indigena.

Exclusión

No serán considerados: 

• Menores de 0 a 12 meses con retraso en talla (T/E menor a -2 DS) sin desnutrición aguda
• Menores con patologías que contraindiquen el uso de las fórmulas terapéuticas F-75 y Fórmula terapéutica Lista para el Consumo (FTLC), Ejemplo: Galactosemia, alergia al maní.

Requerimientos

• La prescripción de F-75 en el ámbito hospitalario, F-75 y FTLC en fase de estabilización y FTLC en fase de recuperación y ámbito ambulatorio, así como fórmula de inicio para los menores de 6 meses.
• Seguimiento individual 
• Fortalecimiento continuo de las capacidades del talento humano en salud.

1. Principios básicos para el diagnóstico

1. Determinar la severidad de la desnutrición
2. Establecer la presencia de complicaciones o comorbilidades
3. Seleccionar el escenario para dar lugar a la recuperación nutricional

A continuación se describen las actualizaciones, modificaciones y/o aspectos de relevancia de los ítems de la valoración nutricional que deben ser sumados a los aspectos básicos de la misma.

1.1 Valoración clínica: Debe presentar una historia clínica detallada, con examen físico y valoración antropométrica descrita en cada contacto con el paciente, tanto al momento inicial como en los seguimientos. 

Determinar presencia de complicaciones, las más frecuentes:

• Estado de choque
• Diarrea aguda o persistente
• Infección respiratoria
• Neuroinfeccion
• Infección de vias urinarias
• Anemia severa
• Hipoglicemia (glucometría menor a 54 mg/dl)
• Hipokalemia
• Hipofosfatemia
• Hipomagnesemia
• Letargia
• Convulsión
• Emesis

1.2 Valoración antropométrica: Se deben realizar conforme los parámetros establecidos en la resolución 2465 de 2016, en la cual se determinan los siguientes puntos de corte.

Perímetro del brazo (PB)

Es un indicador complementario para los niños y niñas de 6 a 59 meses de edad, en los casos cuyo valor se encuentre por debajo de 11,5 cm se considera predictor de riesgo de muerte por desnutrición. La medida debe ser tomada en el brazo NO dominante.

1.3 Anamnesis: debe contemplar aspectos:

• Médicos: Presencia de complicaciones y/o comorbilidades: fiebre, tos, diarrea, infecciones en la piel, letargia, irritabilidad, hipoactividad 
• Familiares: Composición del grupo familiar, cuidador (es), personas activas laboralmente
• Sociales: Educación de los padres y/o cuidadores, entorno, costumbres,
• Economía: Acceso a los alimentos, beneficios recibidos por subsidios o fundaciones, condiciones de la vivienda, servicios públicos
• Crecimiento y desarrollo: Controles, curvas previas,
• Pérdida del apetito
• Antecedentes completos: Condiciones preconcepcionales, prenatales, alergias, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, vacunación.
• Los aspectos dietarios de relevancia pero que no se limitan a indagación son: lactancia materna (postura, succión, duración, número de veces al día, dificultades), uso de sucedáneos y/o fórmulas nutricionales (preparación, dilución, aceptación y tolerancia), alimentación complementaria (inicio, progresión de semisólidos a sólidos), dieta familiar (frecuencias, porciones, horarios, ambiente). 

1.4 Examen físico: Debe iniciar con el estado de conciencia (letargico (a), despierto (a), alerta), aceptación de la vía oral y posterior examen habitual de forma cefalocaudal.

Si existe edema debe aclararse si es bilateral o unilateral además de su clasificación 

• Leve (+): se presenta solo en los pies.
• Moderado (++): compromete pies, manos y parte distal de las piernas y brazos.
• Severo (+++): edema generalizado, incluye el rostro. 

1.5 Prueba de apetito: Se trata de una prueba diagnóstica, no de tolerancia que debe realizarse en mayores de 6 meses con peso mayor a 4kg sin presencia de complicaciones, usando la FLTC para definir si el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. Se considera prueba positiva cuando hay el consumo de la cantidad mínima esperada de acuerdo con el peso. 

Se debe realizar en cada valoración sea de inicio o seguimiento, el área debe ser tranquila y aislada, ofreciendo la fórmula con amabilidad y el consumo debe ser voluntario.

Pasos realizar la prueba de apetito

Una vez definido el diagnóstico médico y nutricional, la presencia de complicaciones y/o comorbilidades y resultados de la prueba de apetito se debe proceder a determinar el escenario para dar inicio al manejo de las complicaciones.

2. Determinar escenario de manejo

2.1  Criterios para el manejo ambulatorio

• Paciente activo, reactivo, consciente
• Sin complicaciones médicas o comorbilidades agudas
• Prueba de apetito positiva
• Solo uno de los siguientes: Peso/Talla menor a -2 DS, Edema grado 1 o 2, PB menor a 11,5 cm.

2.2 Criterios para manejo hospitalario

• Niño y niña menor de 6 meses de edad
• Niño o niña mayor de 6 meses de edad con peso menor a 4,0kg
• Paciente inconsciente, letárgico, hipoactivo, convulsión
• Presencia de edema grado 3
• Presencia de complicaciones médicas, diarrea, emesis, 
• Prueba de apetito negativa  o no puede tomar el pecho
• Riesgo de deshidratación
• Aumento de la frecuencia respiratoria

• Temperatura axilar menor a 35,5 o mayor a 38C
• Lesiones cutáneas ulcerativas y liquenoides en más del 30% de la superficie corporal
• Hemoglobina menor a 4 mg/dl o menor a 6mg/dl  con inestabilidad hemodinámica
• Requiere verificación de la condición médica o social del menor o la familia (abandonó, enfermedad mental del cuidador)

3. Fases del tratamiento

3.1 Fase de estabilización

En esta fase el manejo debe estar encaminado a corregir las complicaciones médicas existentes, dentro de las cuales se ahonda en las dos siguientes ya que involucran al profesional de nutrición. La recuperación nutricional no es el principal objetivo ya que una alimentación hipercalórica puede desarrollar síndrome de realimentación, complicación que puede conducir a la muerte.

Corrección de la hipoglicemia

En situaciones que requieran la corrección de hipoglicemia, debe administrarse SRO (DAD AL 10%) vía oral (endovenoso en caso de alteración del estado de la conciencia) en razón de 5ml/kg/dosis, Se debe tomar glucometria cada 30 minutos, en caso de no corregir se debe administar un nuevo bolo con las mismas caracteristicas. Una vez corregida podrá iniciar fórmula F-75 en dosis de 3 ml/kg/toma con tomas cada 30 minutos durante 2 horas por vía oral o SNG, tomando glucometria cada hora.

Corrección de la deshidratación:

Otros aspecto de relevancia es determinar el grado de deshidratación, si es que la hay, para ellos puede seguirse la siguiente escala.

Grado de deshidratación escala DHAKA

La deshidratacion debe ser corregida en las primeras 6 - 24 horas, con estabilizacion hidroelectrolitica a las 48 horas. Esta contraindicado el uso de albumina y diureticos.

En menores de 0 - 6 meses de forma inicial debe administrarse lactato de Ringer a 15 ml/kg en 1 hora, con control de signos cada 10 minutos. En caso de mejoría prepare un SRO o F-75 y administre a 100 ml/kg/día por las siguientes 12 horas. En caso de no mejorar repita el bolo de lactato de Ringer, si persiste considere estado de choque.

Si no existe alteración de la conciencia ni letargia puede ofrecer F-75 en dosis de 75 ml/kg en casos de desnutrición moderada, por otra parte si la desnutrición es severa debe administrarse SRO o F-75 a 10ml/kg/h hasta ofrecer un litro en un rango máximo de 12 horas. Continúe administrando 50-100ml luego de cada deposición.

El aporte nutricional dado por la leche materna o fórmula F-75 debe ser de 100 Kcal/Kg/día en caso de desnutrición moderada, 80 kcal/kg/día para desnutrición severa sin edema y 40 kcal/kg/día en desnutrición severa con edema.

En esta fase no se busca dar lugar a la ganancia de peso, sino lograr una adaptación gradual a la alimentación y el suministro de nutrientes tanto a nivel socio conductual como fisiológico, es decir, se caracteriza por la identificación de riesgos (síndrome de realimentación) y malas prácticas de alimentación e introducción paulatina de la alimentación (como se muestra en las siguientes tablas) y fortalecimiento de la alimentación a través de la educación nutricional.

Considerando que todos los niños y niñas de 0 a 6 meses deben ser alimentados con leche materna de forma exclusiva se debe estimular esta práctica y restablecerla según la Técnica de Suplementación por Succión TSS, fortaleciendo técnicas y consejería en lactancia materna. Sin embargo la fase de estabilización tanto en los bebes amamantados, en TSS o no amamantados se incluye el uso de F-75.

Para los menores amamantados deberá evaluarse la técnica, postura, producción de la madre, reflejo succión-deglución, e iniciar la TSS como se describe a continuación: 

Si la succión es muy débil o no se logra suministre al menor la F-75 en taza o con cuchara (nunca con chupo o biberón), o por sonda nasogástrica en caso de no ser posible la vía oral, la cantidad indicada es:

Con frecuencia la TSS tarda en consolidarse de 1 a 2 semanas, explique a la madre y apoye la continuidad del proceso. A medida que aumente la producción de leche materna disminuya la dosis de F-75. la madre deberá continuar con el proceso de extracción, donde la leche recolectada se suministra en la siguiente toma en reemplazo de la F-75.

para los casos donde la lactancia materna no sea una opción, se dará lugar a la introducción de F-75 de la siguiente manera.

Suministro de F75 en fase de estabilización en niños y niñas menores de 6 meses de edad, siempre cada 3 horas:

Cantidad inicial de F75 en niños y niñas mayores de 6 meses con peso inferior a 4Kg

Al alcanzar el peso de 4 Kg se inicia el paso de F-75 a FTLC, siguiendo las opciones de la fase de transición.

Suplementación

• Durante esta fase se contraindica la suplementación de hierro por su asociación a la translocación bacteriana
• El aporte de vitamina A es la cantidad adecuada para prevenir y tratar la deficiencia de esta vitamina.  Adicionalmente el contenido de Zinc cubre los requerimientos incluso en situaciones de diarrea aguda y persistente por tanto no se hace necesaria una suplementación de estos. 
• Se debe administrar 2,5 mg de B9, Ácido fólico  en los casos de desnutrición aguda severa.

3.2 Fase de transición

Tiene lugar en los dias 2 a 7. Esta fase inicia cuando el menor recupera el apetito, ha corregido complicaciones agudas, presenta disminución del edema y control de procesos infecciosos (si lo había), por lo cual es posible aumentar el aporte de nutrientes de forma cautelosa con el fin de evitar el desarrollo de síndrome de realimentación,  por medio del paso progresivo de F-75 a FTLC.

Acciones a considerar:

• Toma de peso diario y evaluación de edemas
• Disminuya la cantidad de F-75 a la mitad si la ganancia de peso observada por 2 días consecutivos es de es de al menos 25 g/dia en niños menores de 3 meses o de 12 g/dia en niños mayores.
• Si la ganancia de peso continua al menos en 10 g/dia por 2 días consecutivos suspenda la fórmula F-75. 
• En niños y niñas con desnutrición tipo Kwashiorkor se reducirá a la mitad la dosis de F-75 cuando presente mejoría del edema y de continuar se suspenderá.
• Si pasados 3 días no logra la ganancia de peso esperado pese a consumir la totalidad de la F-75 aumente la cantidad de F-75 en 5 ml por cada toma, de continuar continúe el aumento hasta 150 kcal/kg/día, equivalente a 200 ml/kg/día.

Progresión de F-75 a fórmula de inicio en niños y niñas de 0 a 6 meses que no pueden ser amamantados, fraccionado en 8 tomas al día. 

Suministro de F-75 durante la fase de transición en niños y niñas de 6 a 59 meses

3.3 Fase de rehabilitación

En esta fase es posible aumentar el aporte nutricional de la alimentación, es decir, se busca una ingesta hipercalórica e hiperproteica que promueva la recuperación nutricional, siendo prioridad el consumo de alimentos y la ganancia de peso. 

En esta fase los niños menores de 3 meses deben ganar al menos 25 g/dia y los mayores 12 g/dia, a través de la leche materna si se logró la relactancia, alimentación y FTLC en los mayores de 6 meses con aportes calorico de 150 - 200 kcal/kg/día y proteico de 4,0 - 6,0 g/kg/día. 

Esquema de manejo de FTLC en menores de 6 a 59 meses

El uso de la FTLC se debe acompañar de la alimentación complementaria o familiar y consumo de agua entre 100 y 150 ml/kg/dia.

El uso de la FTLC se debe acompañar de consumo de agua entre 90 y 150 ml/kg/día y la alimentación complementaria o familiar a partir del día 8.

4. Criterios de egreso

El paciente podrá continuar recuperación nutricional en casa cuando:

• No presente complicaciones médicas
• Permanezca clínicamente estable y alerta
• Presente buen apetito
• La ganancia de peso es satisfactoria por 3 días consecutivos
• Recibió valoración y seguimiento por psicología y trabajo social
• Cuente con seguimiento ambulatorio dentro de los proximos 5 dias y de forma semanal hasta la recuperación
• Cuente con consulta de valoración integral de la primera infancia

5. Seguimiento ambulatorio

Durante las valoraciones ambulatorias debe validarse:

• Cumplimiento del plan de manejo
• Recordatorio de 24 horas y prácticas de alimentación familiar
• Presencia de comorbilidades
• Examen físico y valoración antropométrica
• Prueba de apetito 
• Determinar Diagnóstico nutricional

La FTLC se debe suspender una vez el niño o niña alcanza en el indicador de Peso/Talla un valor por encima de -2 DS. 

6. Egreso del manejo ambulatorio

Tendrá lugar cuando el niño o niña:

• Cuente con una ubicación del indicador Peso/Talla mayor a -2 DS 
• No presente edema por 2 seguimientos consecutivos
• Mantenga clínica estable
• Cuente con cita de control durante los próximos 15 días para valoración inicial de la primera infancia
• Presente esquema de vacunación actualizado para la edad

La educación nutricional debe darse de forma transversal durante el proceso de cuidado nutricional, haciendo énfasis en una alimentación completa, saludable, equilibrada y suficiente acorde a la edad del paciente, usualmente incluye alimentación complementaria y adaptación a la alimentación familiar, las pautas deben instaurarse conforme las guías alimentarias basadas en alimentos para la población colombiana. 

Por otra parte el manejo de la desnutrición aguda moderada y severa lleva de forma explícita un componente psicológico que requiere un profesional empático que de felicitación y haga énfasis en los logros alcanzados con el fin de motivar al cuidador, esto permitirá una mayor adherencia al tratamiento y por ende a la recuperación nutricional de los niños y niñas.