Los desenlaces fatales de las infecciones virales se han asociado especialmente a estados de inmunocompromiso, adultos mayores, polimorbilidad y desnutrición. Como es bien conocido un estado nutricional deteriorado conlleva una menor función pulmonar y mayor susceptibilidad a infecciones dada la incapacidad de emitir una respuesta oportuna y eficiente del sistema inmunológico, lo que repercute en aumento de los índices de morbilidad y mortalidad (OR 25), que a su vez generan aumento de los costos directos e indirectos de la atención en salud evidenciado por aspectos como aumento de los días de estancia hospitalaria en UCI (3,4,5)

La infección por SARS COV 2 suele manifestar en su fase inicial con anosmia, perdida del apetito y sintomatología gastrointestinal como diarrea, náuseas y emesis, lo cual limita la ingesta, fomenta la deuda calórica y por ende el deterioro del estado nutricional, permitiendo un desarrollo más agresivo de la enfermedad (2). La atención nutricional adecuada y oportuna reduce el riesgo de mortalidad un 35% (4) al favorecer la identificación temprana del riesgo nutricional y emprender el proceso de cuidado nutricional como parte de la atención integral (1). 

La valoración directa al paciente deberá contar con todos los elementos de protección personal (EPP) y si desea disminuir tiempo de exposición podrá adicionarse el uso de llamadas a paciente o familiares, telemedicina y estrategias que permitan un modelo de atención seguro (1, 2, 5).

Tamizaje

El tamizaje nutricional se debe realizar en las primeras 48 horas de hospitalización en todos los pacientes, puede ser implementado por cualquier profesional de la salud y debe tener como fin identificar de forma oportuna aquellos pacientes con riesgo de desnutrición. 

Dentro de las herramientas nutricionales aprobadas para el cribado de pacientes con sospecha o caso confirmado de Covid 19 se encuentran:

Población	Herramienta (1)
Adultos	NRS 2000 MUST(4,5)

Los pacientes deben monitorizarse cada 3 - 4 días (2) para evaluar si su nivel de riesgo ha cambiado.  

INTERVENCIÓN

Tras la identificación de los pacientes en riesgo o solicitud de interconsulta se debe efectuar la valoración nutricional dentro de las próximas 24 horas por parte de un profesional en nutrición (Nutricionista dietista o nutriólogo certificado). El cual debe considerar los signos clínicos, antecedentes, paraclínicos, medicamentos y su interacción fármaco nutriente, anamnesis, historia dietaria, actividad física y antropometría para dar un diagnostico nutricional que oriente de forma asertiva el proceso de cuidado nutricional. Se sugiere el uso de criterios Glim que se encuentra validado en el paciente crítico, donde el diagnóstico de Covid 19 es válido como criterio etiológico de desnutrición (3,6).

En UCI considerando que los pacientes presentan estado de inflamación, catabolismo proteico y muchas veces incapacidad para la vía oral, se debe intervenir entre los días 1 y 2 de estancia, definiendo el objetivo proteico calórico y según el sistema de ventilación proveer vía oral, enteral o parenteral de forma temprana (1).

La valoración nutricional para pacientes con Covid 19 no difiere de la valoración nutricional del paciente en estado crítico, sin embargo a continuación se tratan algunos aspectos considerados de interés para el manejo de esta patología.

Valoración Antropométrica:

Son medidas de relevancia el peso y la talla, ya que de estas se deriva el plan de manejo no solo nutricional sino también ventilatorio, dosificación de inotrópicos, vasodilatadores y un error en el reporte puede aumentar los eventos adversos en el paciente. Sin embargo se ha identificado que la estimación es la vía más usada para la determinación de estas medidas en la unidad de cuidado intensivo, pese al reporte de sobreestimación del 45% de los datos y subestimación del 33%, las razones argumentativas de esta forma de obtención de los datos corresponden a la falta de instrumentos y la dificultad de movilidad de un paciente multisoportado o en posición prono(7).

Fórmula de estimación de medidas antropométricas

Dato antropométrico	Hombre	Mujer
Peso (Kg)	=(2,31*PB) + (1,5*PP) - 50,1	=(1,63*PB) + (1,47*PP) - 37,46
Talla (cm)	=(2,02*AR) - (0,04*E) + 64,19	=(1,83*AR) - (0,24*E) + 84,88

PB: perímetro braquial, PP: perímetro de pantorrilla, AR: altura de rodilla, E: edad.

En búsqueda de la identificación temprana de las alteraciones músculo esqueléticas se ha determinado al ultrasonido como herramienta de valoración nutricional para la valoración de la masa magra en conjunto con sus desgaste secundario a proteolisis y necrosis. En un estudio prospectivo de la medición del grosor del recto femoral con ultrasonido más histopatología identificó una relación proporcional entre la severidad de la enfermedad y la pérdida de la masa muscular, por ejemplo un paciente con falla de al menos 2 órganos disminuye su masa magra un 16% comparado con falla de un único órgano 3%, denotando el alto riesgo nutricional del paciente en estado crítico y confirmando su catabolismo proteico acelerado (8). Esta depleción muscular ha logrado ser medida especialmente en los miembros inferiores con preferencia por el músculo recto femoral tras la ecografía, que ha mostrado resultados válidos (10).

En términos de aceptabilidad de esta medición se identificó una correlación con la tomografía computarizada (r=0,77), DXA (r=0,80) y resonancia magnética (r=0,87), mostrando además una confiabilidad de las mediciones (ICC=0,98) con un coeficiente de variación del 7%. Otras de las ventajas corresponde a ser un método económico, no invasivo, que no implica radiación ionizante y que no requiere desplazamiento del paciente lo que evita la propagación del virus (8). 

Dentro de los factores relacionados con el desarrollo de la debilidad muscular adquirida en UCI se encuentran:

Factores relacionados con el paciente	Factores relacionados con el manejo en UCI
Edad avanzada  Sexo fememino  Gravedad de la enfermedad Disfunción multiorgánica Sepsis Hipoalbuminemia Insuficiencia renal	Terapia de reemplazo renal Tiempo de inmovilización Duración de la ventilación invasiva Estancia en UCI Fórmula hipoproteica Uso de glucocorticoides Uso de relajantes musculares Uso de inotrópicos Uso de aminoglucósidos Hiperglucemia

 

Dentro de las acciones del plan de cuidado nutricional que pueden limitar la debilidad muscular adquirida se encuentran:

• El inicio temprano del soporte nutricional
• Cubrimiento de requerimientos calórico proteicos
• Fórmulas que permitan un adecuado control metabólico, libres de azúcares
• Fórmulas hiperproteicas e isocalóricas.

Valoración Bioquímica:

Dentro de los marcadores mínimos se encuentran la glucometría de forma diaria y en estado crítico calcio, sodio, potasio, magnesio, fósforo, pH arterial, pCO2, pO2, ácido láctico, nitrógeno ureico y creatinina cada 24 horas, el perfil lipídico puede ser tomado una vez por semana o con mayor frecuencia si es requerido por el médico tratante (6). 

 

En pacientes cuya ingesta se haya visto afectada o cuyo estado nutricional refleja caquexia deberá considerarse el riesgo de desarrollar síndrome de realimentación por lo que se requiere atención a los niveles de fósforo, potasio, magnesio y calcio, con su respectiva reposición en caso de deficiencia  y posterior inicio de soporte nutricional.

 

Interacción Fármaco Nutriente:

Dentro de los medicamentos comúnmente utilizados en el paciente con Covid 19 o sospecha los siguientes se han asociado a alteraciones nutricionales, como se ilustra en la siguiente tabla. 

 

Medicamento	Interacción (6)
Azitromicina	Los alimentos disminuyen su absorción, en lo posible se debe evitar su administración junto a las comidas
Dexametasona	Su potente efecto glucocorticoide promueve la glucogenólisis,por lo cual debe evitarse administración conjunta con alimentos de alto contenido de carbohidratos simples
Hidroxicloroquina Lopinavir	Es metabolizado por el citocromo P450, se debe evitar la administración conjunta con alimentos como la toronja,naranja, uvas, arándanos, manzana, mango, mora y frambuesas.
Paracetamol	Los alimentos retrasan su absorción sin disminuir su efecto.
Propofol	Aumenta la lipolisis,liberando trigliceridos al torrente sanguíneo.debe controlarse el aporte de azúcares en la alimentación/nutrición

Calculo de Requerimientos Nutricionales

Calorías:

La calorimetría indirecta continúa siendo el estándar de oro para determinación del requerimiento energético de un paciente, en los casos donde esta no puede efectuarse se sugiere el uso del VO 2 (consumo de oxígeno) del catéter arterial pulmonar o el VCO2 (producción de dióxido de carbono) derivado del ventilador que proporcionará una mejor estimación que las ecuaciones predictivas (3, 5). 

Sin embargo la ruta más usada es la determinacion de calorías por kilo de peso, que varían conforme la fase de la enfermedad, se estima que la fase aguda requiere un modelo de alimentación hipocalórico o trófico (2) que aporte el 75% de sus requerimientos energéticos, es decir, de 14 a 20 Kcal/Kg/día con progresiones que llegan al 100% para el tercer día, 25 Kcal/Kg/día en paciente eutrófico (1,3,4). Se debe ajustar el requerimiento para pacientes con IMC mayor a 30 kg/m2 con 14 kcal/kg/día (2). Durante la fase de recuperación se sugiere el uso de fórmulas hipercalóricas (1,5 - 2,0 kcal/ml) con el fin de reducir la administración de líquidos (1). 

Proteínas:

Debe darse aportes hiperproteicos de aporte de  1,5 a 2,0 g/kg/día de proteínas (1,4) y para IMC mayor a 30 o paciente en diálisis, dar de 2 - 2,5 g/kg/día de peso ideal (2, 1, 10), lo que permite la conservación de la masa músculo esquelética, la cual se asocia a mejor respuesta del patrón respiratorio. 

Carbohidratos:

Con el fin de modular el coeficiente de respiración se sugiere una relación entre grasas y carbohidratos de 50:50 si el paciente se encuentra ventilado de lo contrario la relación indicada será de 30:70 (1,6), en otros términos se sugiere 2,0 a 5,0 g/kg/día en paciente crítico (6).

Grasas:

Los aportes sugeridos son de 0,7 a 1,5 g/kg/día (6). Algunos pequeños estudios sugieren que el contenido de aceite de pescado de las fórmulas puede ayudar a mejorar la respuesta inmunológica (2), sin embargo aún no son contundentes. No está indicado el uso de omega 3 en pacientes con SDRA (1). 

Requerimiento de calorías y nutrientes en paciente crítico con infección por SARS COV 2

Fase	Requerimiento calórico (Kcal/kg/día)	Requerimiento proteico (g/kg/día)	Requerimiento de carbohidratos (g/kg/día)	Requerimiento de grasas (g/kg/día)
Aguda (Dia 1 - 2)	14 - 20
Recuperación paciente eutrofico	25	1,5 - 2,0	2,0 a 5,0	0,7 a 1,5
Recuperación paciente IMC igual o mayo a 30 kg/m2	14	2,0 - 2,5*  Peso ideal	2,0 a 5,0	0,7 a 1,5

Vitaminas

Si el paciente presenta diagnóstico de desnutrición se debe suplementar vitaminas y minerales con el fin de reducir el impacto negativo de la enfermedad. Se estudia la relación entre vitamina D e incidencia de Covid 19, debido a que los bovinos con deficiencia de esta vitamina se asocia a una mayor incidencia del Covid bovino. Por otro lado la vitamina A continua siendo estudiada por su efecto protector contra sarampión, malaria y VIH. 

De manera general las deficiencias de vitamina A, E, B6, B12 y minerales como selenio y Zinc se han asociado con peores desenlaces en las enfermedades virales, en la revisión de Zhang y Yunhui Liu proponen además incluir la vitamina C en el manejo de los pacientes con Covid 19.

Los pacientes con desnutrición deben recibir como parte de la terapia nutricional los requerimientos individuales de vitaminas y minerales, dosis superiores a los requerimientos diarios no han demostrado mejoría en los pacientes críticos (3,4).

Dentro de los minerales se destaca el hierro, el cual debe monitorearse con el fin de identificar de forma temprana la anemia ferropénica, dado que tiene un impacto negativo en la respuesta inmunológica.

Dentro de la práctica clínica puede considerarse la administración endovenosa de viales de vitaminas lipo e hidrosolubles en conjunto con elementos traza en una dilución de solución salina al 0,9%, por vía periférica dada osmolaridad inferior a 900 mOsm.

La fibra es sugerida en fase de recuperación, debe ofrecer una fórmula con fibra para proporcionar beneficios no nutricionales de la microbiota (2).

Vía de Nutrición

Recomendaciones basadas en las pautas de ESPEN conforme la terapia típica de soporte nutricional en UCI, conforme a terapia de ventilación.

Ajuste	Sala	UCI DIA 1-2	UCI DIA 2	Rehabilitación
Terapia de oxígeno y ventilación mecánica	Cánula nasal de alto flujo	Cánula nasal seguido de ventilación mecánica	Ventilación mecánica	Posible extubación
Falla de órgano	Neumonía bilateral, trombocitopenia	Síndrome de dificultad respiratoria	Falla multiorgánica	Recuperación progresiva
Soporte nutricional	Alimentación vía oral con	Definir objetivos de energia y proteinas Cánula de alto flujo ofrecer vía oral, en ventilación mecánica ofrecer vía enteral	Nutrición enteral	Valoración por fonoaudiología, segun presencia o no de sifagia via oral vs nutrición

En paciente crítico la nutrición enteral será la vía de preferencia y se sugiere iniciar entre las primeras 24 a 48 horas (1) posterior a las 12 horas de intubación (2,4), siendo de forma temprana con el fin de evitar mayor desplome nutricional. 

Dada la alta probabilidad de deterioro clínico por difícil patrón de respiración, la posición prono ha sido usada con frecuencia en los pacientes con Covid 19. Se debe considerar que el paciente en prono tiende a tener mayor intolerancia a la nutrición enteral debido a factores como: disminución de la motilidad gástrica, retraso del vaciamiento gástrico, mayor presión intraabdominal, uso sedantes opioides y benzodiacepinas, vasopresores, sepsis (3). Sin embargo no se contraindica la nutrición enteral  (3,4). Esta debe ofrecerse en infusión continua, usando fórmula hipercalórica (1) y con elevación de la cabecera a 25 - 30 grados (1). Ante la presencia de residuo gástrico o distensión abdominal podrá iniciarse el uso de proquinético (1,3), lo que permitirá disminuir el riesgo de aspirar contenido alimentario, edema facial e hipertensión intraabdominal  (2). Podría usarse sonda postpilórica en residuo gástrico mayor a 500 ml/día (5).

 

Algunos aspectos a considerar del soporte nutricional ante reporte de intolerancia son:

• Contenido de fibra de la fórmula  
• Osmolaridad 
• Tipo de administración
• Posible vía de contaminación
• Uso de antibióticos, proquinéticos, laxantes
• etiologias infecciosas

Aspectos de sugieren el retiro o suspensión de la nutrición enteral:

• En casos de hipercapnia o acidosis metabólica grave, o hipoxemia descompensada, (1,6). 
• Shock no controlado e hipoperfusión no respondedora (5,6)
• Tensión arterial media mayor a 65 mmHg  y se encuentre estable con una única dosis de vasopresor (2) 
• Aumento de vasopresores o reanimación (10)
• Distensión abdominal significativa (10)
• Hemorragia digestiva activa (10)
• Residuo gástrico mayor a 500 ml/dia
• Limitación del esfuerzo terapéutico (10)
• Cubrimiento de requerimientos por vía oral

 

Si una vez instauradas las acciones de mejora para aumentar tolerancia a la nutrición enteral no logra cubrir requerimientos durante una semana (3,5,10), debe iniciarse Nutrición Parenteral (NP) como medida complementaria (3,4). En pacientes con alteración del estado nutricional debe iniciarse de forma temprana con el fin de evitar mayor deuda calórica.

Si durante la primera semana se requiere uso de NP debe proporcionarse un flujo metabólico conservador que no afecte las complicaciones de la fase aguda (10), la dosis sugerida para ácidos grasos intravenosos es de 1,5 g/kg/día (10). Se sugiere la suplementación con tiamina en dosis de 100 mg/8 horas en aquellos pacientes con pérdida de peso del 10% o ingesta inadecuada en los últimos 5 días (3) con el fin de aportar el cofactor necesario para el aprovechamiento energético.

Aspectos de sugieren el retiro o suspensión de la nutrición parenteral:

• Aumento de vasopresores 
• Hipoxemia crítica no respondedora
• Acidosis metabólica severa
• Limitación del esfuerzo terapéutico
• Cubrimiento de requerimientos nutricionales vía oral/enteral

Monitoreo

Dentro del seguimiento diario del soporte nutricional sea parenteral o enteral deberá contemplarse la función hepática y renal, los niveles de sodio,potasio, magnesio, calcio y especialmente de fósforo, ya que la hipofosfatemia además de representar riesgo para desarrollar síndrome de realimentación puede contribuir a retrasar el desmonte del soporte ventilatorio (1). Además de tolerancia, evolución clínica, complicaciones asociadas, cumplimiento de los objetivos nutricionales (10).

Una vez el paciente logre cubrir requerimientos nutricionales por vía oral y haya superado su condición crítica podrá continuar en seguimiento por el área de nutrición clínica evaluando tolerancia y aceptación a la vía oral.

DISFAGIA

Debe considerarse la posibilidad de trastorno deglutorio en pacientes que han presentado intubación orotraqueal durante 48 horas o más y/o disminución de su masa muscular (4). El trastorno severo de la deglución puede perdurar hasta 21 días posteriores a la intubación, especialmente en ancianos y la modificación en texturas hasta 4 meses después del alta hospitalaria (5). La disfagia se ha asociado a peores resultados de desarrollar neumonía, reintubación y mortalidad (10) por es por ello que debe continuar el manejo nutricional con el fin de proveer el aporte calórico proteico necesario para favorecer el periodo de rehabilitación.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Parecer BRASPEN/AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados Apoio institucional da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)  março de 2020. 
2. FELANPE. Terapia nutricional en el paciente con Covid en unidad de cuidado crítico 19, 2020. 
3. Nutrición clínica y metabolismo. Recomendaciones nutricionales de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica para pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2. 2020.
4. Recomendaciones de la Asociación de Nutrición Clínica y Metabolismo de Guatemala (ANUMGUA) para el manejo nutricional de adultos hospitalizados, con enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID 19).
5. Declaraciones de expertos de ESPEN y orientación práctica para el manejo nutricional de individuos con infección por SARS-CoV-2.
6. Cienut. Posición de expertos sobre el manejo nutricional del coronavirus Covid 2019.2020. 
7. Gracia CalidaddelamediciónantropométricaenlasUnidadesdeMedicinaIntensivaespa ̃nolas(EstudioCAMIES), 2020. 
8. Thosmas. Ultrasound and Computed Tomography Imaging Technologies for Nutrition Assessment in Surgical and Critical Care Patient Populations.2015.
9. Damian Gutierrez. Ultrasonografía del musculoesquelético como valoración nutricional en el paciente crítico, 2017.
10. Oñativia. GUÍA DE CUIDADO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON COVID. 2020